ЭКГ в покое и при нагрузке – необходимое обследование у всех спортсменов перед соревнованиями? Анализ данных института спортивной медицины Флоренции.
13.08.08
Необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы у спортсменов перед началом соревнований дискутируется. На основании более чем 25-летнего опыта Италии европейское общество кардиологии и ВОЗ (2004, 2005) признают целесообразность медицинского обследования молодых спортсменов перед участием в организованных соревнованиях. В то же время в обновленных рекомендациях американской ассоциации сердца (2007) такой подход подвергается сомнению.
Итальянские ученые из института спортивной медицины (Флоренция) провели ретроспективный анализ данных обследований сердечно-сосудистой системы, включая электрокардиограммы (ЭКГ) покоя и нагрузочного тестирования, большой когорты неотобранных лиц, участвующих в спортивных мероприятиях.
Методы и ход исследования.
Популяция изучения составила 30 065 спортсменов, направленных в институт в 2002–2006 гг. для получения разрешения на участие в соревнованиях. Начиная с 1982 г. в Италии все лица, предполагающие участвовать в официальных спортивных мероприятиях, должны проходить скрининговое обследование, включающее сбор личного и семейного анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях в покое и при физической нагрузке (ФН). Дополнительные тесты проводятся только в случае обнаружения отклонений от нормы, но уже в других крупных госпиталях или центрах.
Цель настоящего анализа – оценка пользы такого первичного скрининга.
Результаты.
Популяция включила значительно больше мужчин (78,4%), чем женщин (21,6%; р<0,001). Средний возраст составил 30,7±14 лет (от 5 до 92 лет), в том числе 40% участников были в возрасте до 30 лет. Половина спортсменов (50,9%) сообщили о занятиях спортом от 4 до 6 часов в неделю, 20,7% – менее 4 часов и 28,4% – более 6 часов в неделю. Среди участников исследования большинство занимались футболом и волейболом (31,3% и 17,7% соответственно). Другими дисциплинами у мужчин чаще были велосипедный спорт (6,7%), легкая атлетика (5,9%) и баскетбол (5,8%); у женщин – плавание (6,5%), легкая атлетика (6%) и гимнастика (4,2%).
Отклонения на ЭКГ покоя обнаружены у 1812 (6%) человек, в том числе у 6,7% мужчин и 3,7% женщин. Наиболее частыми нарушениями были синусовая брадикардия (2,9%), полная (1,1%) или неполная (0,7%) блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), которые в сочетании с атриовентрикулярной (АВ) блокадой 1 степени и синдромом ранней реполяризации желудочков обычно рассматриваются как доброкачественные проявления «спортивного сердца»*. Такие отклонения составили более 80% всех изменений ЭКГ. Среди остальных явно патологических находок (n=348; 1,2%) наиболее часто встречались изменения ST-T, желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. При этом участники с отклонениями ЭКГ были несколько старше, чем лица с нормальной ЭКГ (31,1 год против 29,1 год; р<0,001). Почти половина (46,9%) среди спортсменов с измененной ЭКГ были в возрасте от 30 до 50 лет.
При нагрузочной ЭКГ отклонения ЭКГ выявлены у 1459 человек (4,9%), чаще у женщин, чем у мужчин (8% против 3,9% соответственно), и в более старшем возрасте (30,9 лет против 24,9 лет; р<0,001). Наиболее часто встречались желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы (>65% всех изменений). Остальные нарушения включали устойчивую и неустойчивую желудочковую тахикардию (по 3 случая), изменения ST-T (54 случая), нарушения проводимости (АВ-блокада 2 степени – 8 случаев, блокада ПНПГ – 20 случаев). Важно, что только 12,8% из лиц с изменениями ЭКГ покоя также продемонстрировали изменения ЭКГ при ФН. У остальных 1227 участников (939 мужчин и 288 женщин) с отклонениями, обнаруженными при ФН, ЭКГ покоя была в норме. В частности, наиболее часто при стресс-тесте выявлялись изменения, подозрительные на коронарную болезнь сердца, и аритмии.
После скрининга 196 спортсменов не получили разрешение на участие в соревнованиях, в том числе 159 – по сердечно-сосудистым причинам. Среди последних причиной дисквалификации только в 6 случаях (3,7%) послужил отягощенный анамнез. 126 спортсменов (79,2%) имели нормальную ЭКГ покоя (или доброкачественные ее изменения), в то время как почти все дисквалифицированные участники показали нарушения при нагрузочной ЭКГ. В том числе 56 человек с нормальной ЭКГ покоя имели потенциально угрожающие жизни находки на ЭКГ при ФН.
После внесения поправок на возможные вмешивающиеся факторы риск признания непригодности к соревнованиям был связан только с возрастом (отношение шансов в возрасте от 30 до 50 лет – 2,38; р=0,02; в возрасте старше 50 лет – 4,49; р=0,003).
Выводы.
Предварительные результаты данного поперечного обсервационного исследования поддерживают включение ЭКГ покоя и при ФН в скрининговые программы для выявления сердечно-сосудистых нарушений среди лиц, занимающихся соревновательным спортом, особенно в среднем возрасте и старше. У значительной пропорции дисквалифицированных по сердечной причине спортсменов не имелось изменений (или имелись только доброкачественные отклонения) на ЭКГ покоя, но при нагрузочном тестировании были выявлены явно патологические нарушения. Продолжающееся наблюдение должно показать, будет ли такая дисквалификация снижать частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у спортсменов.
Источники.
Sofi F., Capalbo A., Pucci N. et al. Cardiovascular evaluation, including resting and exercise
electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study. BMJ. July 12, 2008;337;346- Статья-источник. Medline абстракт.
*См. также:
